Financement des établissements et services médico-sociaux

Principes et caractéristiques des campagnes budgétaires

Depuis 2006, date de la première campagne budgétaire à laquelle la CNSA a été associée, les ressources allouées aux établissements et services médico-sociaux ont été multipliées par 2,5, les agences régionales de santé ont été créées et la CNSA est devenue la branche autonomie de la sécurité sociale. Elle porte désormais dans son budget l'intégralité des crédits de l'objectif global de dépenses (OGD). Ceux-ci étaient auparavant constitués, d'une part de crédits issus de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) médico-social et, d'autre part, d'un apport de ressources propres de la CNSA.

La CNSA contribue à fixer les orientations annuelles pour l’exercice budgétaire dans les établissements et services accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. Elles sont publiées dans une instruction budgétaire.

La répartition, entre les agences régionales de santé, des montants prévus pour installer de nouvelles places repose sur des critères adoptés par le Conseil de la CNSA. Ces critères ont pour objectif de réduire progressivement les disparités d’équipement entre les départements. À cette fin, la CNSA s'est dotée d'outils et d'une doctrine de répartition de ces montants. Elle a adopté de nouveaux critères de répartition des moyens nouveaux décidés lors de la conférence nationale du handicap de 2017 (160 millions d’euros fixés dans la stratégie quinquennale d’évolution de l’offre). La CNSA a également systématisé certaines modulations territoriales des financements :

• majoration des enveloppes pour tenir compte de certains surcoûts dans les territoires ultramarins ;
• mise en place de dotations plancher aux ARS pour garantir que même les plus petites d’entre elles disposent des moyens suffisants pour développer des réponses aux besoins de leur population.

Par ailleurs, la CNSA a déployé les outils de pilotage de ces enveloppes budgétaires : SIDOBA tarification (système d’information national de la tarification des ESMS) et SEPPIA (programmation budgétaire).

Outre les établissements et services médico-sociaux, la CNSA finance les groupes d’entraide mutuelle et contribue au financement des dispositifs d’appui à la coordination (DAC) par une contribution aux fonds d’intervention régionaux..

Autorisations d’engagement et crédits de paiement

La régulation de la politique de développement de l’offre s’est rationalisée autour d’un dispositif qui distingue les autorisations d’engagement (AE) et les crédits de paiements (CP). Ce dispositif permet d’allouer les crédits nécessaires au financement des installations de places prévues dans l’année, tout en permettant aux agences régionales de santé d’avoir la visibilité nécessaire sur les montants globaux dont elles pourront bénéficier les années suivantes, pour organiser le maillage territorial de l’offre.

Ce mode de gestion (en AE-CP) assure une meilleure gestion de l’objectif global des dépenses. La CNSA alloue les crédits en fonction de la capacité des acteurs locaux à installer les places sur l’année considérée.

Cycle budgétaire

Lancement de la campagne budgétaire

Une fois l’instruction budgétaire publiée, la directrice de la CNSA notifie à chaque directeur d’ARS le montant de la dotation régionale qu’il pourra dédier au financement des établissements et services médico-sociaux. L’ARS dispose alors de 2 mois pour adresser à chaque établissement ou service une décision tarifaire, qui permettra parallèlement à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de connaître le montant qu’elle doit verser à la structure, et pour quels types de charges.

Depuis 2017, durant cette même période, les EHPAD et les autres établissements et services ayant signé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) doivent établir leur prévision de recettes et de dépenses (EPRD) qui sera validée par ses financeurs (ARS et conseil départemental le cas échéant). Les dépenses prévues par les établissements et services sous CPOM doivent dorénavant être conformes aux recettes allouées par les financeurs pour l’année concernée.

Suivi de la consommation

Le suivi de la consommation de l’OGD est assuré chaque mois par la CNSA, qui consolide les montants versés par les CPAM et projette le niveau de consommation de l’OGD attendu pour l’ensemble de l’exercice comptable. Ce suivi est réalisé en exploitant notamment les données du système national des données de santé (SNDS), complétées par un modèle de projection statistique. Les versements sont également confrontés aux données de tarification centralisées dans l’applicatif SIDOBA. Enfin, la cohérence de la gestion des dotations régionales des ARS est vérifiée par la CNSA, dans le cadre d’échanges réguliers avec les agences.

Clôture de la campagne budgétaire

La clôture de la campagne se matérialise par différentes actions. Pour les établissements et services médico-sociaux, il s’agit notamment de formaliser leur compte administratif ou l’état réalisé des recettes et des dépenses pour la campagne qui vient de s’achever. Les fichiers concernés seront déposés en ligne sur une plateforme dédiée, mise à leur disposition par la CNSA, ainsi qu’à celle des tarificateurs (ImportCA et ImportERRD).

Les agences régionales de santé consolident le détail des mesures allouées aux ESMS tout au long de l’année, en lien avec la CNSA qui valide le niveau final des dépenses. Enfin, le niveau final de consommation de l’OGD est arrêté par la CNSA, dans le cadre de sa clôture comptable et après échanges avec la CNAM.

Évolution du budget des établissements pour personnes âgées entre 2014 et 2023

Le graphique de l'évolution du budget des établissements pour personnes âgées en texte

Évolution du budget des établissements pour personnes handicapées entre 2014 et 2023

Le graphique de l'évolution du budget des établissements pour personnes handicapées en texte